Potvrdenie ošetrujúceho lekára o zdravotnom stave

Potvrdzujem, že ....................................................................., nar.: ..........................................., 
                                       (titul., meno, priezvisko)

rodné číslo:........................................, trvalý pobyt: ..................................................................,

je postihnutá(ý) duševnou poruchou* - inou poruchou (fyzickou)*, pre ktorú nemôže samostatne konať vo veciach sociálnych služieb v súlade s ustanovením § 16 ods. 2 zákona č. 71/1967 Zb. o správnom konaní v znení neskorších predpisov a nie je schopná(ý) vyjadriť súhlas s podaním žiadosti o posúdenie odkázanosti  na sociálnu službu v zmysle ustanovenia § 92 ods. 6 zákona č. 448/2008 o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov v znení neskorších predpisov.

Toto potvrdenie sa vydáva za účelom správneho konania o odkázanosti na sociálnu službu v zmysle ustanovenia § 92 ods. 6 zákona č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov v znení  neskorších predpisov.

V: ..................................................

Dňa: ..............................................                                              ...............................................
                                                                                                           otlačok  pečiatky a popis
                                                                                                                                  ošetrujúceho lekára

* nehodiace sa vyčiarknite